Het klinkt als een detail waar alleen anatomen wakker van liggen, maar de vraag waar het rectum precies begint heeft jarenlang tot verwarring geleid in operatieverslagen, in onderzoeksprotocollen en in de vergelijking van behandelresultaten tussen ziekenhuizen. Wie de grenzen niet gelijk trekt, vergelijkt uiteindelijk appels met peren.
Wat het rectum is
Het rectum, in het Nederlands de endeldarm, is het laatste deel van de dikke darm. Het loopt van de overgang met het colon sigmoideum tot aan het anale kanaal, en fungeert vooral als opslagruimte: het vangt de ontlasting op tot het moment dat je naar het toilet kunt. Anders dan de rest van de dikke darm heeft het rectum geen taeniae coli, de drie in de lengte lopende spierbanden die je hogerop wel ziet, en ook geen haustra, de kenmerkende uitstulpingen. Die overgang is voor een chirurg met het blote oog te zien en vormt daarmee een van de praktische herkenningspunten.
De lengte bedraagt bij volwassenen ongeveer twaalf tot vijftien centimeter, met een aanzienlijke spreiding tussen mensen onderling. Het orgaan ligt grotendeels buiten het buikvlies en is aan de achterzijde omgeven door het mesorectum, een schil van vetweefsel met lymfeklieren en bloedvaten. Die schil is bij kanker van doorslaggevend belang, omdat de kwaliteit van de operatie voor een belangrijk deel afhangt van de vraag of het mesorectum in zijn geheel is verwijderd.
Waarom de definitie ertoe doet
De behandeling van een tumor in de endeldarm verschilt wezenlijk van die van een tumor iets hogerop in het sigmoid. Bij het rectum wordt vaker voorbestraling overwogen, wordt de operatie technisch lastiger naarmate de tumor lager zit, en is de kans op een stoma groter. Valt een tumor net aan de verkeerde kant van de grens, dan krijgt iemand mogelijk een behandeling die niet bij de situatie past.
Dat is geen theoretisch probleem. Toen internationale werkgroepen de afgelopen jaren de definities naast elkaar legden, bleek dat verschillende landen verschillende meetmethoden en verschillende afkapwaarden gebruikten. Sommige centra maten vanaf de anale rand, andere vanaf de bovenrand van de sluitspier, weer andere gingen uit van het niveau waarop het buikvlies overslaat. Bij dezelfde patient kon dat enkele centimeters schelen, en die centimeters bepaalden of iemand als rectumcarcinoom of als coloncarcinoom werd geregistreerd.
Hoe de hoogte wordt gemeten
In de Nederlandse praktijk wordt de afstand vrijwel altijd gemeten vanaf de anale rand, het punt waar de huid overgaat in het slijmvlies. Op basis daarvan wordt onderscheid gemaakt tussen drie niveaus, die je terugziet in vrijwel elk verslag:
- Laag rectum: nul tot vijf centimeter vanaf de anale rand.
- Midden rectum: vijf tot tien centimeter.
- Hoog rectum: tien tot vijftien centimeter.
De meting gebeurt tegenwoordig meestal met een MRI, omdat die zowel de afstand als de verhouding tot de omliggende structuren laat zien. Daarnaast wordt vaak een starre rectoscopie gedaan, waarbij de arts met een rechte buis meet. Beide methoden hebben hun eigen foutmarge, en juist daarom wordt in multidisciplinaire besprekingen doorgaans naar meerdere metingen tegelijk gekeken voordat een behandelplan wordt vastgesteld.
De grens met het sigmoid
De bovengrens is het punt waarover het langst is gediscussieerd. Er zijn in de loop der jaren drie kandidaten geweest: het niveau van het sacrale promontorium, het verdwijnen van de taeniae coli, en het niveau waarop het buikvlies aan de voorzijde overslaat. Elk van die punten heeft voordelen. Het promontorium is op een MRI goed reproduceerbaar te vinden, het verdwijnen van de taeniae is tijdens de operatie zichtbaar, en de overslagplooi van het buikvlies zegt iets over het chirurgische compartiment waarin je werkt.
De beweging in de vakliteratuur gaat richting een definitie die op beeldvorming reproduceerbaar is, juist omdat de behandelbeslissing vrijwel altijd voor de operatie valt. Wat daarbij vooral telt, is niet welke definitie de mooiste is, maar dat iedereen binnen een regio dezelfde hanteert.
Wat dit betekent als je zelf te maken krijgt met een uitslag
Kom je een formulering tegen als “tumor op zeven centimeter van de anale rand”, dan weet je nu dat het gaat om het middelste deel van de endeldarm, en dat de meting vanaf de buitenkant is gedaan. Vraag bij twijfel gerust na hoe er is gemeten en met welk onderzoek, want dat verschilt per situatie. Artsen zijn dat gewend en het is een zinnige vraag: de hoogte is een van de factoren die bepalen welke behandelopties op tafel liggen.
Veelgestelde vragen
Hoe lang is het rectum precies?
Gemiddeld twaalf tot vijftien centimeter, maar de spreiding tussen mensen is groot. Voor de behandeling telt niet de totale lengte maar de afstand van de tumor tot de anale rand.
Is de endeldarm hetzelfde als de dikke darm?
Nee. De endeldarm is het laatste deel van de dikke darm. De dikke darm als geheel begint bij de overgang vanuit de dunne darm en loopt via het colon naar het rectum en de anus.
Waarom wordt de afstand vanaf de anale rand gemeten en niet vanaf de sluitspier?
De anale rand is van buitenaf zichtbaar en daarmee bij iedereen op dezelfde manier terug te vinden. De bovenrand van de sluitspier ligt bij de een hoger dan bij de ander, waardoor metingen minder goed vergelijkbaar zouden zijn.
Dit artikel is algemene voorlichting op basis van openbare vakliteratuur en Nederlandse richtlijnen. Het vervangt geen medisch advies. Heb je klachten of vragen over een uitslag, bespreek die dan met je huisarts of behandelend specialist.
Definitie van het rectum (pdf) Samenvatting van dit artikel om te bewaren of af te drukken.